Dati anagrafici

Nome* Cognome* Sesso* M F
Data di nascita (gg/mm/aaaa)* Luogo di nascita* Provincia di nascita* ALTRO AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CARBONIA-IGLESIAS CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI'-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L'AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL'EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO Regione di nascita* Altro Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli-Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino-Alto Adige Umbria Valle d'Aosta Veneto Codice fiscale* Partita Iva Formazione* Scuola media superiore Diploma Istituto professionale Laureando Laurea 3 anni Laurea Master/MBA Dottorato di ricerca Specializzazione post laurea Post diploma Borsa di studio Telefono fisso o Cellulare*

Il campo Numero iscrizione Ordine/Collegio/Ass.Prof.le è richiesto per il rilascio di attestati ECM e OIV. Lasciare il segno - se non si è iscritti a nessun ordine professionale o altro ente riconosciuto.

Numero iscrizione Ordine/Collegio/Ass.Prof.le* Professione* Altro... Medico chirurgo Odontoiatra Farmacista Veterinario Psicologo Biologo Chimico Fisico Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Disciplina* Altro/Nessuna specializzazione Allergologia ed immunologia clinica (Medico chirurgo) Angiologia (Medico chirurgo) Cardiologia (Medico chirurgo) Dermatologia e venereologia (Medico chirurgo) Ematologia (Medico chirurgo) Endocrinologia (Medico chirurgo) Gastroenterologia (Medico chirurgo) Genetica medica (Medico chirurgo) Geriatria (Medico chirurgo) Malattie metaboliche e diabetologia (Medico chirurgo) Malattie dell'apparato respiratorio (Medico chirurgo) Malattie infettive (Medico chirurgo) Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza (Medico chirurgo) Medicina fisica e riabilitazione (Medico chirurgo) Medicina interna (Medico chirurgo) Medicina termale (Medico chirurgo) Medicina aeronautica e spaziale (Medico chirurgo) Medicina dello sport (Medico chirurgo) Nefrologia (Medico chirurgo) Neonatologia (Medico chirurgo) Neurologia (Medico chirurgo) Neuropsichiatria infantile (Medico chirurgo) Oncologia (Medico chirurgo) Pediatria (Medico chirurgo) Psichiatria (Medico chirurgo) Radioterapia (Medico chirurgo) Reumatologia (Medico chirurgo) Cardiochirurgia (Medico chirurgo) Chirurgia generale (Medico chirurgo) Chirurgia maxillo-facciale (Medico chirurgo) Chirurgia pediatrica (Medico chirurgo) Chirurgia plastica e ricostruttiva (Medico chirurgo) Chirurgia toracica (Medico chirurgo) Chirurgia vascolare (Medico chirurgo) Ginecologia e ostetricia (Medico chirurgo) Neurochirurgia (Medico chirurgo) Oftalmologia (Medico chirurgo) Ortopedia e traumatologia (Medico chirurgo) Otorinolaringoiatria (Medico chirurgo) Urologia (Medico chirurgo) Anatomia patologica (Medico chirurgo) Anestesia e rianimazione (Medico chirurgo) Biochimica clinica (Medico chirurgo) Farmacologia e tossicologia clinica (Medico chirurgo) Laboratorio di genetica medica (Medico chirurgo) Medicina trasfusionale (Medico chirurgo) Medicina legale (Medico chirurgo) Medicina nucleare (Medico chirurgo) Microbiologia e virologia (Medico chirurgo) Neurofisiopatologia (Medico chirurgo) Neuroradiologia (Medico chirurgo) Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) (Medico chirurgo) Radiodiagnostica (Medico chirurgo) Igiene, epidemiologia e sanità pubblica (Medico chirurgo) Igiene degli alimenti e della nutrizione (Medico chirurgo) Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro (Medico chirurgo) Medicina generale (medici di famiglia) (Medico chirurgo) Continuità assistenziale (Medico chirurgo) Pediatria (pediatri di libera scelta) (Medico chirurgo) Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche (Veterinario) Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati (Veterinario ) Sanità animale (Veterinario ) Odontoiatria Farmacia ospedaliera (Farmacista) Farmacia territoriale (Farmacista) Biologo Chimica analitica (Chimico) Psicoterapia (Psicologo) Psicologia (Psicologo) Fisica sanitaria (Fisico) Assistente sanitario Dietista Fisioterapista Educatore professionale Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Scienza dell'alimentazione e dietetica (Medico chirurgo) Direzione medica di presidio ospedaliero (Medico chirurgo) Organizzazione dei servizi sanitari di base (Medico chirurgo) Audiologia e foniatria (Medico chirurgo) Psicoterapia (Medico chirurgo) Cure palliative (Medico chirurgo) Epidemiologia (Medico chirurgo) Medicina di comunità (Medico chirurgo) Medicina subacquea e iperbarica (Medico chirurgo) Tipo di contratto lavorativo* Dipendente Libero professionista Privo di occupazione Convenzionato (per medici SUMAI) Ente/Azienda di appartenenza* Se devi acquistare un corso ECM, indica se sei un Partecipante "reclutato" o "non reclutato" Partecipante reclutato Partecipante non reclutato

Residenza

Indirizzo* Città* Cap* Provincia* ALTRO AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CARBONIA-IGLESIAS CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLI'-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA LA SPEZIA L'AQUILA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO DI CALABRIA REGGIO NELL'EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO Regione* Altro Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli-Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino-Alto Adige Umbria Valle d'Aosta Veneto Nazione* Afghanistan Åland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua And Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia And Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Of The Cook Islands Costa Rica Côte D"Ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island And Mcdonald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran, Islamic Republic Of Iraq Ireland Isle Of Man Israel Italia Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People"s Republic Of Korea, Republic Of Kuwait Kyrgyzstan Lao People"s Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia, The Former Yugoslav Republic Of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States Of Moldova, Republic Of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territory, Occupied Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Barthélemy Saint Helena Saint Kitts And Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre And Miquelon Saint Vincent And The Grenadines Samoa San Marino Sao Tome And Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia And The South Sandwich Islands Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard And Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic Of Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad And Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks And Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis And Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe

Domicilio

Il domicilio coincide con la residenza

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